Contexte 7.1 Les Services d’ambulance sont un programme du ministère de la Santé et des Services communautaires. De nouvelles mesures législatives visant le programme (la Loi sur les services d’ambulance et les règlements afférents) sont entrées en vigueur en octobre 1992. Les mesures traitent des normes, des inspections et de l’attribution des permis. 7.2 Le 1er janvier 1993, des normes sont entrées en vigueur pour : les services; le personnel; les véhicules, l’équipement et les fournitures; l’assurance de la qualité; les communications. Ces normes sont énoncées dans une publication ministérielle intitulée Normes régissant les services d’ambulance. « L’adoption de ces normes ainsi que de nouvelles exigences en matière d’inspection et d’attribution de permis contribuera à assurer au public et au personnel de la santé la prestation de services d’ambulance de qualité uniforme partout dans la province. » (Rapport annuel du ministère pour 1993-1994). 7.3 La Direction des services d’ambulance est chargée des 56 fournisseurs de service et des 116 véhicules actuellement en service au Nouveau-Brunswick. Parmi les fournisseurs qui ont conclu des contrats de service avec le gouvernement, on trouve des entreprises privées, des organismes à but non lucratif et des hôpitaux. L’inspection est l’une de plusieurs fonctions dont s’acquitte la direction. Il y a deux genres d’inspections : l’inspection du service et l’inspection du véhicule. Il y a deux postes d’inspecteur à la direction. 7.4 Notre bureau a commencé son travail à la Direction des services d’ambulance en 1996. Nous avons retenu la fonction d’inspection comme projet de vérification, qui a débuté en février 1997. Cette fonction a été retenue pour deux raisons : • Le service d’ambulance est un service très important qui touche la vie des Néo-Brunswickois. Dans une situation d’urgence, la qualité du service peut faire la différence entre la vie et la mort. Le processus d’inspection fait en sorte que le service fourni est de la qualité voulue. • Nous faisons la promotion de la reddition de comptes. La direction est tenue de s’assurer que les fournisseurs de service satisfont aux normes. La direction mène des inspections pour déterminer si ces normes sont respectées. Étendue 7.5 Le but premier du projet de vérification était de nous assurer que les normes étaient respectées. Nous voulions également déterminer si le processus d’inspection contribuait activement à la prestation d’un service d’ambulance efficace et à l’amélioration du rendement des fournisseurs. 7.6 Notre travail de vérification a comporté les volets suivants : • un examen de la documentation; • l’observation d’un inspecteur effectuant une inspection de service et une inspection de véhicule; • des entrevues avec des membres du personnel du bureau central et des entrevues téléphoniques avec le personnel de deux fournisseurs de service; • l’examen de plusieurs dossiers d’inspection, rapports informatiques et documents divers à la Direction des services d’ambulance. 7.7 Le travail de vérification sur le terrain a eu lieu en février et en mars 1997. Nous n’avons pas tenu compte des inspections effectuées par la suite. Les examens de dossiers et les analyses de rapports ont été achevés en avril 1997. Résumé des résultats 7.8 Les politiques et les procédures de la fonction d’inspection ne sont pas clairement établies et documentées. Il en découle entre autres que les méthodes et les procédures d’inspection manquent d’uniformité et que la fréquence des inspections est faible. 7.9 Il y a lieu d’améliorer l’établissement du calendrier d’inspection. Les inspections ne sont pas réalisées de façon régulière, selon un plan de couverture préétabli. 7.10 Il y a lieu d’améliorer la surveillance des inspections et des résultats des inspections. Il est arrivé que des ambulances ne fassent pas l’objet d’une inspection complète et documentée avant d’être mises en service, et le nombre de fournisseurs qui ne répondent pas à certaines normes demeure élevé. 7.11 Il y aurait lieu d’établir des plans d’action visant l’application des normes pour contribuer à assurer le respect des normes par les fournisseurs. En 1997, aucun des services inspectés et seulement quelques-uns des véhicules inspectés se conformaient à toutes les normes. Les normes régissant les services d’ambulance ne sont pas entièrement respectées. 7.12 La Direction des services d’ambulance a besoin d’améliorer son système d’information. 7.13 Les résultats d’inspection ne sont pas liés à l’attribution des permis. L’attribution des permis pourrait être un moyen de faire appliquer les normes. Les politiques et les procédures d’inspection ne sont pas clairement établies et documentées 7.14 Les politiques et les procédures constituent un outil utile pour fournir des conseils et faire en sorte que les choses soient faites de manière uniforme. La direction avait discuté il y a quelques années de la nécessité d’avoir des politiques et des procédures, mais celles-ci n’ont jamais été officialisées ni documentées. L’absence de politiques et de procédures pour régir les inspections a entraîné notamment un manque d’uniformité dans la documentation sur les inspections et une faible fréquence des inspections. Manque d’uniformité dans les méthodes et les procédures d’inspection 7.15 Chaque inspecteur possède sa propre façon d’effectuer les inspections et de les documenter, ce que nous avons observé en examinant les dossiers d’inspection. La documentation sur les inspections varie de dossiers très organisés à des listes de vérification incomplètes. Il est important de bien documenter les inspections. Il y a du personnel compétent à la direction; toutefois, ces compétences n’ont pas été transposées en politiques et procédures écrites et officielles à l’intention de l’ensemble des inspecteurs. La fréquence des inspections semble faible 7.16 Un « fournisseur » est une personne ou une organisation qui est titulaire d’un permis d’exploitation d’un service d’ambulance. Au moment de notre vérification, cinq fournisseurs n’avaient pas encore fait l’objet d’une inspection de service documentée. Ces services sont en activité depuis septembre 1996, depuis qu’ils ont remplacé l’Ambulance Saint-Jean. Ils fonctionnaient donc depuis six mois sans inspection complète. 7.17 Afin d’analyser la période écoulée depuis l’inspection des fournisseurs actuels et de leurs véhicules, nous avons dû dresser une liste comportant tous les fournisseurs actuels et leurs véhicules ainsi que la date de leur dernière inspection. Les données sont résumées à la pièce 7.1, qui montre le nombre d’inspections datant de moins de 12 mois, celles datant d’entre 12 et 24 mois et le nombre de services dont la dernière inspection remonte à plus de 2 ans. Seulement 24 des 56 fournisseurs actuels (43 %) ont été inspectés en 1996-1997. L’inspection de 16 des 56 fournisseurs actuels (29 %) remonte à un an, et 11 fournisseurs (19 %) n’ont pas eu d’inspection depuis plus de 2 ans. L’âge de l’inspection des véhicules suit les mêmes lignes. Aucune politique ni procédure régit la fréquence des inspections. Pièce7.1 Âges des inspections *Cinq services (9 %) qui n’avaient pas encore été inspectés ne sont pas inclus dans le tableau. Recommandation 7.18 Des politiques et des procédures adéquates pour le processus d’inspection devraient être clairement établies, dûment documentées, efficacement communiquées et mises à jour annuellement. Les politiques et les procédures devraient comprendre, entre autres : • l’objectif des inspections; • ce que doit comprendre l’inspection; • les responsabilités des inspecteurs; • comment documenter les inspections; • quand effectuer une inspection; • comment faire rapport sur les constatations; • la fréquence des inspections; • quand effectuer des inspections de suivi et prendre des mesures d’exécution. Réponse du ministère 7.19 L’établissement d’une unité d’inspection distincte, bien pourvue en ressources et ayant les compétences nécessaires pour concevoir des directives et des modalités opérationnelles, permettra d’y arriver. Le travail de conception débutera en novembre 1997.[Traduction] Un meilleur calendrier d’inspection est nécessaire 7.20 Les inspections ne sont pas effectuées de façon régulière, et il n’existe aucun plan de couverture préétabli. Parmi les conséquences qu’entraîne l’absence d’un calendrier préétabli, mentionnons celles-ci : la couverture d’inspection paraît peu élevée, certaines inspections remontent à très loin, et de nouveaux services et véhicules n’ont pas encore été inspectés. 7.21 Il s’ensuit que la Direction des services d’ambulance n’observe pas les mesures législatives exigeant que les nouveaux véhicules soient tous inspectés avant l’attribution du permis; il s’ensuit également que les fournisseurs ne satisfont pas aux normes parce qu’ils ne font pas l’objet d’une inspection régulière, avec les conséquences qu’entraîne la non- conformité. Pièce7.2 Couverture d’inspection Les chiffres de 1997 n’incluent pas les résultats des inspections effectuées en mars 1997. La couverture d’inspection paraît peu élevée 7.22 La couverture des inspections effectuées au cours des quatre dernières années est présentée à la pièce 7.2. Le nombre d’inspections pour 1996 et 1995 est plus faible que le nombre signalé dans le rapport annuel du ministère pour ces exercices. Le ministère a reconnu que les nombres fournis dans les rapports annuels de 1996 et de 1995 sont inexacts. Le tableau montre que : • La couverture en pourcentage est presque la même pour les services et pour les véhicules. • La couverture la plus élevée a eu lieu en 1994, lorsque 85 % des services et des véhicules ont été inspectés. La couverture la plus faible a eu lieu en 1997, avec des taux d’inspection de 50 % et de 52 % respectivement. • La couverture baisse constamment depuis 1994, la première année d’application des normes. • Bien que le nombre de services ait grandement diminué en 1997, tout comme, dans une moindre mesure, le nombre de véhicules, la couverture d’inspection ne s’est pas accrue. Le nombre de services à inspecter étant à la baisse, on pourrait s’attendre à une couverture plus étendue. De nouveaux véhicules n’ont pas fait l’objet d’une inspection documentée 7.23 Nous avons examiné, dans les registres de la Direction des services d’ambulance, les subventions versées aux fournisseurs pour de nouveaux véhicules en 1996 et en 1997 afin de déterminer si ces nouveaux véhicules faisaient promptement l’objet d’une inspection. Il est difficile de déterminer la date à laquelle un véhicule est mis en service et la date d’inspection du véhicule. Cependant, notre examen révèle que quatre véhicules en service à l’époque n’avaient pas eu d’inspection documentée. À notre avis, une telle situation montre que les dispositions législatives exigeant l’inspection des nouveaux véhicules avant leur approbation pour fins d’utilisation ne sont pas entièrement observées. Recommandation 7.24 Un calendrier d’inspection devrait être établi annuellement et mis à jour au besoin. Réponse du ministère 7.25 Des directives visant l’attribution des permis ainsi que la fréquence, les critères, les délais et les conditions d’inspection seront bientôt mises en oeuvre. Ces directives seront approuvées et surveillées par le directeur. [Traduction] La surveillance des inspections et de leurs résultats a besoin d’être améliorée 7.26 La surveillance de la fonction d’inspection a besoin d’être améliorée. De façon générale, si la surveillance est insuffisante, il en résulte souvent que : 1) le travail n’est pas fait, et 2) les problèmes ne sont pas cernés ni traités. À notre avis, de telles conséquences sont présentes dans la fonction d’inspection. Le travail n’est pas fait 7.27 Les observations qui suivent sont des exemples de travail d’inspection qui n’a pas été fait. • Certaines inspections de service remontent à 1993 et 1994. • Douze véhicules n’ont pas été inspectés depuis 1993 et 1994. • Quelques fournisseurs n’ont jamais fait l’objet d’une inspection. • La pièce 7.2 montre que seulement 50 % des fournisseurs actuels et 52 % des véhicules ont fait l’objet d’une inspection en 1996-1997. Il s’agit des pourcentages de couverture d’inspection les plus bas depuis l’instauration des normes. • Les nouveaux véhicules ne sont pas toujours promptement inspectés. Les problèmes ne sont pas cernés ni traités 7.28 Nous avons cerné deux problèmes qui ne sont pas traités comme ils le devraient. Les deux problèmes ont trait à la conformité aux mesures législatives et aux normes. 7.29 Le premier problème est que la Direction des services d’ambulance ne se conforme pas aux dispositions législatives exigeant l’inspection des nouveaux véhicules avant leur approbation pour fins d’utilisation. 7.30 Le second problème est que les fournisseurs ne se conforment pas à toutes les normes. La direction emploie le terme « infraction » pour désigner les cas de non-conformité à une norme. Les infractions sont découvertes au moment des inspections. La pièce 7.3 a trait aux infractions relatives aux services. Elle affiche le pourcentage des services inspectés qui n’ont pas observé une norme en particulier. Pour interpréter la pièce correctement, il est important de comprendre qu’une infraction signifie la non-conformité à une norme et ne veut pas nécessairement dire qu’un élément manque. Il se peut que l’élément soit présent, mais, s’il n’est pas de la qualité ou de la quantité exigée par la norme, une infraction est consignée. 7.31 Les rapports d’infraction récents sur les véhicules montrent une amélioration quant au respect de certaines des normes qui, par le passé, affichaient des taux élevés de non-conformité. Par contre, le taux d’infraction à d’autres normes est plus élevé en 1997 qu’avant. En 1997, les rapports montrent qu’environ 40 % des véhicules inspectés avaient commis des infractions relatives aux extincteurs, 30 % avaient des infractions relatives aux planches dorsales courtes, et 20 % étaient en infraction pour l’appareil d’aspiration portatif. Pièce7.3 Infractions fréquentes des services – Les 5 infractions les plus courantes pour chacun des 4 derniers exercices Les chiffres de 1997 vont jusqu’au 28 février 1997. Ils ne comprennent pas les résultats des 3 inspections effectuées en mars 1997. « * » indique que l’infraction n’était pas signalée dans le rapport de l’exercice visé. 7.32 À notre avis, le degré de non-conformité aux normes, la gravité des infractions et le caractère répétitif de certaines infractions constituent des problèmes. Recommandation 7.33 Un mécanisme de surveillance de la fonction d’inspection devrait être établi et appliqué de façon régulière. Les méthodes possibles de surveillance comprennent les suivantes : • approbation du calendrier d’inspection par le directeur; • examen périodique des dossiers d’inspection par le directeur; • examen régulier, par les inspecteurs et le directeur, des rapports d’inspection produits par le système informatique de la Direction des services d’ambulance; • suivi du temps consacré aux inspections. Réponse du ministère 7.34 La Direction des services d’ambulance a instauré des réunions mensuelles de l’unité d’inspection qui regroupent le personnel de l’unité et le directeur afin de se pencher sur les activités, les résultats et les projets en matière d’inspection et de s’occuper de questions administratives telles que l’administration des directives, les tendances à long terme et les répercussions sur les autres unités de la direction. Un mode de gestion à long terme visant à assurer la conformité sera conçu et mis en oeuvre.[Traduction] Application des normes 7.35 La Direction des services d’ambulance n’applique pas toutes les normes régissant les services d’ambulance. En 1996-1997, quatre ans après l’entrée en vigueur des normes, aucun des 28 fournisseurs inspectés ne se conformaient à toutes les normes relatives au service, et seulement 8 des 60 véhicules inspectés étaient conformes à toutes les normes. Le fournisseur d’une région en particulier, dont le service d’ambulance est en activité depuis plusieurs années, a fait l’objet d’une inspection en février 1997. L’inspection a révélé plus de 70 infractions relatives au service et à ses quatre véhicules. La même année, un autre fournisseur qui avait quatre véhicules avait commis 15 infractions. 7.36 La pièce 7.3 montre la fréquence de certains infractions relatives au service. Cette pièce montre que, au cours des quatre dernières années, 4 infractions reviennent constamment dans les 5 infractions les plus courantes. À notre avis, de tels résultats indiquent que les fournisseurs ne prennent pas de mesures correctrices pour remédier aux infractions signalées et que les normes ne sont pas appliquées. Les fournisseurs de services d’ambulance au Nouveau-Brunswick n’offrent pas de façon systématique la qualité de service exigée. 7.37 Le processus d’inspection actuel ne fait que vérifier la conformité aux normes. Il n’assure pas la conformité. L’inspection proprement dite des véhicules et des services ne fait que vérifier si les normes sont respectées. Le suivi des infractions et l’application des normes sont deux autres éléments importants pour assurer la conformité. 7.38 Les inspecteurs sont autorisés par la loi à faire appliquer les normes. Dans les faits toutefois, la Direction des services d’ambulance n’a pas réellement le pouvoir de faire appliquer les normes parce qu’il n’y a pas de pénalités pour les cas de non-conformité. Il n’y a aucun plan de remplacement du service ou d’autres mesures d’exécution. 7.39 Les exigences législatives et les normes régissant les services d’ambulance ont été établies pour assurer une certaine qualité de service. Si le processus d’inspection n’assure pas la conformité, la qualité attendue et exigée ne sera pas atteinte. Sans un plan de remplacement du service, les fournisseurs ne se sentent pas menacés; la non-conformité aux normes n’entraîne aucune conséquence immédiate. Suivi du travail d’inspection 7.40 Le suivi des fournisseurs et des véhicules qui ne répondent pas aux normes est très limité. Parfois, une lettre est envoyée, et les nouvelles inspections sont rares. 7.41 Notre examen d’un échantillon de dossiers d’inspection nous a révélé qu’un fournisseur qui avait fait l’objet d’une inspection en mai 1993 avait commis 11 infractions relatives au service et 37 infractions relatives aux véhicules. Or, ce fournisseur n’a fait l’objet d’aucune inspection de service depuis mai 1993, malgré les piètres résultats de la dernière inspection. Recommandations 7.42 La Direction des services d’ambulance devrait assurer la conformité à toutes les normes établies et aux mesures législatives. 7.43 Des mesures d’exécution devraient être établies. Ces mesures serviront à assurer la conformité aux normes. 7.44 Des inspections de suivi devraient être effectuées pour déterminer si les faiblesses repérées ont été corrigées. Réponse du ministère 7.45 Le ministère a un processus de conformité clairement documenté qui définit les délais et les conditions en vertu desquels les services d’ambulance sont suivis et surveillés. Avec des ressources suffisantes, des mesures d’encouragement et de dissuasion et un mécanisme visant à remplacer temporairement les services d’ambulance dont le permis est annulé ou suspendu, la question recevra l’attention voulue. 7.46 Le pouvoir d’appliquer les normes est distinct de la capacité de le faire. Le ministère a choisi de motiver les services d’ambulance en liant des mesures d’encouragement et de dissuasion à la réalisation du contrat de services. L’attribution conditionnelle de permis et un système de remplacement ponctuel de services d’ambulance auront lieu, et la capacité d’appliquer les normes sera établie.[Traduction] Rapport des résultats d’inspection Le système informatique ne répond que passablement aux besoins des utilisateurs 7.47 Le système informatique n’est pas convivial, connaît des problèmes d’exploitation et ne répond, à notre avis, que passablement aux besoins des utilisateurs. On fait régulièrement appel au programmeur pour de l’aide. Le système n’a pas les capacités habituelles de traitement de texte, de sorte que l’édition de texte est difficile. Pour quitter le programme lors de l’entrée des données d’inspection, il faut se rendre jusqu’au dernier écran. Les problèmes du système sont une source de frustration pour les inspecteurs. Le système produit uniquement des rapports normalisés et ne peut répondre aux demandes de renseignements ponctuelles. Les inspecteurs doivent préparer les rapports d’infraction à la main. 7.48 Les problèmes que suscite le système informatique peuvent occasionner des retards dans la communication des résultats d’inspection au fournisseur. Notre examen de dossiers a révélé que, en 1996-1997, un délai d’un mois ou plus entre la date d’inspection et la date du rapport d’infraction n’était pas rare. Recommandation 7.49 Il y aurait lieu de déterminer systématiquement les problèmes que suscite le système informatique et de les régler en mettant le système actuel à niveau ou en le remplaçant. Réponse du ministère 7.50 L’élaboration d’un plan d’information stratégique pour le programme des Services d’ambulance est en cours. [Traduction] L’intégration des inspections à la fonction d’attribution des permis 7.51 La Loi sur les services d’ambulance dispose que tous les fournisseurs doivent être titulaires d’un permis d’exploitant et que tous les véhicules doivent être approuvés avant leur mise en service comme ambulance. Avec les services d’ambulance, l’attribution des permis peut s’avérer un outil utile pour assurer la conformité aux normes établies et aux mesures législatives. À l’heure actuelle, les résultats d’inspection ne sont pas systématiquement intégrés au processus annuel d’attribution des permis. L’attribution des permis est une tâche administrative indépendante et courante qui n’est pas liée au système de surveillance des inspections de la Direction des services d’ambulance. Recommandations 7.52 L’attribution des permis devrait être un moyen de faire appliquer les normes. Les fonctions d’attribution des permis et d’inspection ont besoin d’être coordonnées. L’examen des résultats d’inspection devrait être une étape de l’attribution des permis. 7.53 La Direction des services d’ambulance devrait élaborer des solutions de rechange (ex., permis probatoire, suspension temporaire) à la pratique actuelle de renouvellement annuel automatique des permis. Réponse du ministère 7.54 Voir les paragraphes 7.45 et 7.46. Observations du ministère 7.55 À notre avis, votre examen est assez exact; il y a cependant lieu de souligner certaines questions contextuelles qui ne sont pas mentionnées dans votre rapport. L’exercice 1996-1997 a été une période de grande transition dans les programmes des Services d’ambulance. La section néo-brunswickoise de l’Ambulance Saint-Jean a subitement retiré ses services de 26 localités, où on a résussi à la remplacer. L’élaboration d’une politique globale en matière de financement et d’administration des services d’ambulance était en cours, et nous avons accéléré le travail pour présenter nos résultats au gouvernement. 7.56 Votre examen souligne des domaines où des améliorations s’imposent; or, le ministère avait déjà relevé ces domaines au cours de sa propre évaluation interne et pris des mesures préalables à votre examen. Cela ne diminue pas pour autant les problèmes observés; nous tenons cependant à indiquer que le ministère était au courant et qu’il s’en occupait. 7.57 Des mesures visant à régler les problèmes en question ont été annoncés en février 1997. Les mesures, qui sont déjà prises, comprennent une réorganisation de la Direction des services d’ambulance afin d’établir une Unité des inspections distincte. Grâce à la création de cette unité, 2,0 équivalents à temps plein seront affectés aux fonctions d’inspection et d’application des normes. Auparavant, chaque inspecteur remplissait différentes fonctions administratives, ce qui réduisait à 1,0 équivalent à temps plein ou moins le temps consacré aux inspections. [Traduction]